全国游泳场所行业保险事故报告表
意外伤害事故报告 (单位：元)

伤者： 顾客 运动员 教练员 培训班学员 其他：
年龄： 性别： 男 女
事故发生地点： 水中 跳板(台) 池边休息区 更衣间 看台 过道 楼梯
　　　　　　 外部设施（停车场等）： 其他：
受伤行为： 玩耍/水中 玩耍/平地 其他：
　　　　　 训练/水中 训练/平地 其他：
　　　　　 比赛/水中 比赛/热身 比赛/结束整理 其他：
事故描述：

受伤部位（ 左/ 右）： 头/颈 腿/脚 耳/鼻/嘴/牙齿 手/臂 膝 肘
　　　　　　　　 肩 躯干 内伤： 其他：
受伤结果： 致残 致死 植物人 其他：
伤害描述：
事故发生时救生员是否在场： 是 否
如果否，第一时间发现者是： 发现时伤员情况：
现场救护人员： 救生员 教练 父母 医院救护员 场所工作人员
其他：
救护方式： 消毒 清洗 包扎 固定 心肺复苏
其他：
伤员是否接受救护： 是 否/原因：
是否送往医院/诊所： 是/医院名称： 否/原因：

事故处理： 双方协商解决（医疗费用赔偿金额： 其他赔偿金： ）
　　　　　 法律仲裁（总赔偿金额： 其中，医疗费用：
残疾赔偿金： 精神损害抚慰金：
诉　讼　费： 律师费： ）
　　　　　 其他：
事故处理描述：

联系电话： 报告递交日期：
请将报告分别传真到以下单位：
国家体育总局游泳运动管理中心社会活动部 　　　　　　和： 中体保险经纪有限公司
传真：010-67170581 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 传真：010-67184566